ASKEP Pasien Ca Larinx

KASUS :

Seorang pasien laki-laki, Tn. Bejo (53 tahun) datang ke RSUP dr. Sardjito tanggal 07 September 2007 dengan keluhan utama tidak bisa mengeluarkan suara. Hal ini sudah dialami klien sejak 1 minggu yang lalu. Riwayat suara serak (+), sejak 2 tahun yang lalu, batuk-batuk (+) sejak 5 bulan yang lalu sebelum dilakukan trakheostomi. Sebelumnya klien pernah dirawat di RSUD Wirosaban selama 4 hari dan dilakukan tindakan trakheostomi karena sesak dan dinyatakn ada tumor di laring. Riwayat merokok (+) kurang lebih 2 bungkus dalam 1 hari. Riwayat minum-minuman alkohol (-). Setelah trakheostomi hari ketiga , klien dibatasi aktivitasnya dan dipasang infus , NGT, dan kateter. Selama dipasang NGT, klien tidak diperbolehkan makan dan minum melalui oral. Klien bernafas lewat selang stoma, pasien menanyakan kepada perawat mengapa lehernya terpasang alat. Klien mengeluhkan batuk dan dari hasil pemeriksaan didapat penumpukan sekret di stoma.

Analisis data :

Data	Masalah	Etiologi
Do: -          Penumpukan sekret di stoma -          Kllien bernafas melalui selang stoma Ds: -          Klien mengeluhkan batuk	Ketidakefektifan jalan nafas	Karena terjadi sumbatan sekret
Do: -          Klien dilakukan tindakan trakheostomi Ds: -	Ketidakmampuan menelan	Karena tindakan trakheostomi
Do: -          Terpasang prosthesis di leher klien Ds: -          Klisen menanyakan kepada perawat mengapa di lehernya terpasang alat	Gangguan citra tubuh	Karena terpasang prothesis di leher klien dan terjadi perubahan fungsi laring

1.      Ineffective airway management

Domain 11      : safety/protection

Class                : phisical injury

Definisi                       : ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan untuk mempertahankan kebersihan jalan nafas.

Batasan karakteristik :

·         Sputum berlebih

·         Batuk tidak efektif

Faktor yang berhubungan ;

·         Tertahannya sekresi

NOC :

Respiratory status : airway patency

Definisi           : membuka jalan trakeobronkiolar yang bersih untuk pertukaran gas

Indikator:

·         Kemampuan untuk membersihkan sekresi

·         Batuk

·         Akumulasi sputum

NIC:

Airway suctioning

Definisi : penghilangan sekresi jalan nafas dengan memeasukkan suction kateter kedalam jalan nafas mulut dan atau trakea.

Aktivitas :

·         Tentukan kebutuhan suction trakea

·         Informasikan pasien dan keluarga tentang tindakan suction

·         Gunakan universal precaution : sarung tangan, kacamata, dan masker jika dibutuhkan

·         Gunakan alat-alat steril disposable untuk setiap tindakan suction

·         Pilih kateter suction dengan ukuran satu setengah diameter dalam dari trakheostomi tube.

·         Tentukan durasi yang dibutuhkan pada setiap suction trakea untuk mengeluarkan sekresi dan respon pasien terhadap tindakan suction.

·         Bersihkan area sekitar stoma trakea setelah menyelesaikan tindakan suction jika dibutuhkan.

·         Instruksikan pasien dan keluarga bagaimana suction jalan nafas.

Airway management

Definisi           : memfasilitasi kepatenan jalan nafas

Aktivitas :

·         Memposisikan pasien untuk memaksimalkan potensial ventilasi

·         Bersihkan sekresi dengan bantuan batuk atau suction

·         Dukung pasien untuk nafas dalam dan pelan kemudian batuk

·         Instruksikan bagaimana cara batuk  efektif

2.      Impaired Swallowing

Domain 2 : Nutrition

Class 1 : Ingestion

Definisi                       : ketidaknormalan fungsi menelan berhubungan dengan keterbatasan struktur dan fungsi oral, faringeal, atau esophageal.

Batasan karakteristik :

·         Kertidaknormalan fase pharingeal dalam menelan

·         Ketidakadekuatan elevasi laring

NOC :

Swallowing status : pharyngeal phase

Definisi : keamanan jalan cairan dan atau padat dari mulut ke esophagus

Indikator :

·         Elevasi laryng

·         Belajar menelan : fase faringeal

·         Aspirasi

NIC :

Aspiration precaution

Definisi : mencegah atau meminimalisir faktor resiko pada pasien dengan resiko aspirasi

Aktivitas :

·         Monitor tingkat kesadaran, reflek batuk, reflek muntah, dan kemampuan menelan

·         Jaga trakheal cuff terhubung

·         Sarankan makanan atau cairan yang dapat membentuk bolus sebelum ditelan.

·         Makan dalam jumlah sedikit.

Swallowing therapy

Definisi : memfasiliasi menelan dan mencegah komplikasi dari kerusakan menelan

            Aktivitas :

·         Tentukan kemampuan pasien untuk memperhatikan latihan atau melakukan makan dan menelan

·         Jelaskan alasan dari cara menelan kepada pasien dan keluarga

·         Kolaborasi dengan terapis bicara untuk menginstruksikan keluarga pasien tentang latihan cara menelan.

·         Bantu pasien untuk duduk pada posisi tegak saat makan.

·         Bantu pasien untuk memposisikan kepala menunduk saat persiapan untuk menelan.

·         Mengajarkan pasien dan caregiver tentang kebutuhan nutrisi dan modifikasi diit, kolabiorasi dengan ahli gizi.

·         Sediakan atau monitor konsistensi makanan atau cairan didasarkan pada belajar menelan

3.      Disturb body image

Domain 6 : Perseption/Cognition

Class 3 : Body Image

Definisi : kebingungan pada  gambaran mental dari kondisi fisik seseorang

Batasan karakteristik :

·         Melaporkan perasaan adanya perubahan dari struktur tubuh, penampilan dan fungsinya

·         Trauma aktual pada fungsi tubuh

Related faktor :

·         pembedahan

NOC :

Body image

Definisi : persepsi dari penampilan diri dan fungsi tubuh

Indikator :

·         mendeskripsikan perubahan bagian tubuh

·         puas dengan penampilan diri

·         puas dengan fungsi tubuhnya

·         menyesuaikan dengan perubahan fungsi tubuh

·         menyesuaikan dengan perubahan penampilan fisik

·         menyesuaikan perubahan tubuh karena operasi

NIC :

Body image enhancements

Definisi : meningkatkan persepsi kesadaran dan ketidaksedaran pasien dan sikap terhadap tubuhnya.

Aktivitas :

·         bantu pasien untuk mendiskusikan perubahannya yang disebabkan oleh sakit atau operasi

·         bantu pasien untuk memisahkan penampilan fisik terhadap penilaian personal

·         monitor apakah pasien dapat melihat perubahan bagian tubuhnya

·         bantu pasien untuk mengidentifikasi bagian tubuh dan persepsi positif terhadap bagian tubuhnya

·         memfasilitasi kontak dengan orang yang mempunyai kondisi body image yang sama

Posted in: ASKEP